血小板输注疗效评价
2022-09-08 19:47输血科
一、血小板制剂使用标准
1.功能：预防或治疗因血小板数量减少或功能异常而引起的出血或出血倾向。
2.适应证：适用于血小板数量减少或功能异常引起的凝血功能障碍的治疗性输注，或具有潜在性出血倾向的预防性输注；不适用于与血小板数量减少或功能异常无关的出血，也不适用于自身免疫性血小板减少症，TTP，肝素诱导的血小板减少症，除非出血危及生命。
3.输注指征：
1) 内科系统疾病患者的一般规则：
①血小板计数＞50×109/L，可不输注；倘若存在血小板功能异常伴有明显出血，可输注；
②血小板计数(10×109～50×109)/L，伴有明显出血，应输注；
③血小板计数＜10×109/L，应立即输注。
2) 内科系统疾病患者的特殊情况说明：
①存在其他止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍等）或存在出血高风险因素（如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后等），血小板计数＜30×109/L时，应输注；
②急性大出血后大量输血和/或大量输注晶体液或人工胶体液导致稀释性血小板减少，伴有明显出血和体外循环、膜肺等情况下引起的急性血小板减少，血小板计数＜50×109/L和/或血小板功能异常时，应输注；
③血栓弹力图(TEG)显示MA值降低伴有明显出血，应输注；
④内科系统疾病患者实施各种有创操作前血小板计数应达到下列安全参考值，否则应输注，包括：轻微有创操作时，血小板计数＞20×109/L;留置导管、脑膜腔穿刺（腰穿）、胸腔穿刺、肝检经支气管活检时，血小板计数＞50×109/L;
⑤成人急性白血病患者血小板计数＞20×109/L，腰穿一般不输注。
3) 外科患者常规输注指征见表。
4. 外科患者的特殊情况说明：
①体外循环心脏手术时，血小板计数和功能正常的体外循环心脏手术患者，推荐常规预防性输注血小板；若患者存在血小板减少症和/或血小板功能异常，围手术期出血时建议输注血小板；
②使用抗血小板药物的患者血小板功能正常时不推荐常规预防性输注血小板；有创操作前可考虑预防性输注，出血危及生命时应输注；
③先天性或获得性血小板功能障碍的患者关键部位出血或重大手术前，无论血小板计数水平如何均应进行血小板输注；血小板功能障碍与血小板本身无关时（例如尿毒症、血管性血友病、高球蛋白血症等）一般不输注血小板。
5. 输注剂量：
①患者无活动性出血时，输注剂量取决于患者输注前血小板数及预期达到的血小板数；
②患者处于活动性出血时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果；
③通常成年人每输注1个单位血小板可升高血小板计数4×109/L-8×109/L，儿童(18kg)大约可升高17×109/L;婴幼儿输注血小板(5～10)mL/kg，血小板可升高40×109/L～80×109/L;
④由于免疫因素导致血小板输注无效并可能伴血小板危及生命的出血时，在无HLA/HPA配合型单采血小板情况下，可适当放宽一次性输注未经HLA/HPA配型的血小板成分剂量；
⑤血小板输注后宜及时观察患者出血改善情况，通过血小板计数增加校正指数(CCI)和/或血小板回收率(plateletrecovery rate，PRR）和/或血栓弹力图(TEG)检测等，实时调整输注剂量。
二、临床表现
1.皮肤黏膜出血、齿龈出血、鼻出血、呕血、便血、咯血、尿血、月经过多、脑出血等。
2.导致急性大出血，可出现血压下降、心率增快、尿少、出冷汗，甚至失血性休克。
三、监测指标
血小板计数、血栓弹力图MA值。
四、监测方法
输注血小板前、输注后1小时、24小时做血小板计数及血栓弹力图检测。
五、疗效评价
1.评价内容
(1)是否达到输注血小板的预期目的？
(2)出血症状、体征和(或)监测指标是否改善？
(3)血小板输注的剂量是否不足？
(4)决定输注血小板的因素是否依然存在？
(5)是否需要继续输注血小板？
(6)是否发生输血不良反应？
(7)发生不良反应时查找、分析原因，将抢救处理过程记录于病历中，并书面报告有关部门。
2.判断标准
(1)根据临床症状和体征是否改善、血小板计数是否上升、血小板计数增加校正指数(CCI)和实际血小板回收率(PPR)作为判断依据。
（2）成年人每输注1个单位血小板可升高血小板计数4×109/L-8×109/L，但实际情况与病人的病情和输血史有关。另外，止血需消耗血小板，因此血小板计数升高与否不作为疗效判断的唯一指标。
(3)血小板计数只是反映数量的指标，并不能反映血小板的功能，可应用血栓弹力图进行血小板功能的有效性判定。
(4)判定项目
1)血小板增加值(PI)
PI=P2-P1
P1：输血前血小板计数；P2输血后血小板计数。
2)CCI计算公式
CCI=[输后血小板计数(/L)-输前血小板计数(/L)]×体表面积(m2)÷输入的血小板总数(1011)体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.01529
3)PPR计算公式
PPR=[输后血小板计数(/L)-输前血小板计数(/L)]×血容量(L)÷输入血小板总量×2/3
4)血栓弹力图：MA值反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血块形成的稳定性，其正常值为50～60mm。
3.疗效
(1)显效(须同时符合)
1)出血明显减轻或出血停止。
2)输注血小板后1小时和20小时血小板增加值>20×109/L；输后1小时CCI>7500及PPR>30%，输后24小时CCI>4500及PPR>20%；MA值明显升高或恢复正常。
(2)有效(须同时符合)
1)出血症状明显好转。
2)血小板计数无上升，MA值未增加或增加。
(3)无效(符合下列任何一项)
1)出血症状无好转。
2)血小板计数无上升，MA值未见增加。
4.影响血小板输注的因素
(1)血小板的质与量
1)采集献血员的血小板数量不足会影响血小板输注效果。
2)血小板制备时，离心损伤、不合适的保存温度和振荡频率、保存容器的通透性能差、运输和输注过程操作不当，均会影响血小板输注效果。
(2)免疫因素
1)同种免疫反应是引起血小板输注无效的主要原因。
2)HLA抗体约占80%，HLA和人类血小板特异性抗原(HPA)共存抗体占15%～18%，单独HPA抗体占2%～5%。
ABO血型不合、HLA血型不合、血小板特异性抗体等。
(3)非免疫因素：
发热、感染、DIC、肝脾大以及药物(两性霉素B及某些抗生素等)可影响输注效果。
六、血小板无效输注的处理措施
(1) 可选择血小板HLA配型试验阴性的血小板，或利用技术去除白细胞，辐照血小板等输注。
(2)血小板无效输注患者出现危及生命的出血时，无配型阴性的血小板时可采用以下方法:
①静脉注射免疫球蛋白，可暂时增加输注后血小板计数；
②使用纤溶抑制剂，可帮助稳定血凝块；
③使用重组Ⅶa因子，可能对某些患者有益。
七、血小板无效输注的预防措施
(1)严格掌握血小板输注指征，避免不必要的输血。
(2)输血前进行血小板HLA配型试验。
(3)尽量输注单采血小板，避免输注多人份混合的浓缩血小板，减少抗原刺激。
(4)判断可能非免疫性因素引起的血小板输注无效，应去除可能的非免疫性因素，再输注血小板。
(5)加强对血小板质和量质量监控，包括严格血小板规范输注操作要求。
