关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折
2016-11-10 19:24
关节镜下复位并内固定治疗胫骨髁间棘骨折的手术方法及疗效。方法： 对于Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的胫骨髁间棘骨折患者施行关节镜下复位及内固定术。在关节镜监视下,对移位或翻转的粉碎骨折块进行复位,用不可吸收缝合线或自攻空心松质骨螺钉对骨折块行内固定,同时处理合并伤。术后使用支具于伸膝位制动4～6周,术后给予相应阶段的康复指导。结果： 全部患者术后骨折愈合良好，伤膝关节活动度与健侧一致，关节稳定。结论：对于胫骨髁间棘骨折,根据患者年龄、骨折类型、选取适合的内固定方式，在关节镜监视下完全可以做到满意的骨折整复,可靠的内固定,重建前交叉韧带的稳定性。关节镜下复位、内固定手术创伤小，较膝关节开放手术具有明显优越性。
二 .受伤机制
前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩超过前交叉韧带的承受力，则引起韧带的断裂或前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。儿童韧带韧度大于骨骼及软骨而且骨骺未成熟骨化，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，ACL的胶原纤维在儿童和青少年是和胫骨棘软骨膜相连的结构较为松软，所以在青少年骨骺未融合前，当ACL受到暴力时，可发生胫骨棘骨折，且实际骨折块较X片大。故对于青少年胫骨棘骨折应采取积极态度复位固定，以免畸形愈合导致髁间窝撞击，引起伸膝受限或ACL松弛导致关节不稳。成人的胫骨髁间棘骨折的发生机制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁对胫骨髁间棘的直接撞击所致。
三.内固定方式选择
对于胫骨近端骨骺线未闭合的青少年，采用缝合线的方法，防止空心螺钉对骨骺板的损伤影响发育。成人eyers-Mckeever Ⅳ型骨块粉碎，用空心螺钉不能固定牢固，所以也采用缝合线的方法。我们采用的是交叉“十”字形缝合的方法，早期我们也利用常规钢丝水平位固定，但出现固定后骨块移位，“跷跷板”现象，即固定钢丝位于骨块前侧时收紧钢丝骨块后侧翘起，反之亦然。加之钢丝柔顺性较差，术中操作困难。我科改良固定方法，穿线方法和传统方法一致，只是改变线的固定方向，胫骨穿线孔分别位于骨折胫骨断面的四角，缝合线经于角线孔再经ACL穿线，这样在骨块表面形成交叉“十”字样，同时收紧，骨块固定确实。对于成人Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，则利用螺钉固定。术中螺钉固定使用有以下几点应予以注意：(1)螺钉固定方向应尽可能垂直胫骨平台关节面，但由于解剖关系及入口的原因，如果经入口螺钉过于水平，不利于骨折端固定，所以我们在髌骨内缘做辅助入口，可以改善螺钉方向，螺钉可与胫骨平台成45°左右，提高固定效果。(2)空心螺钉导针的进针点决定了空心螺钉在骨块上的位置，所以术中要确定空心螺钉导针的进针点位于骨块中心位置，特别是骨折块比较小时，防止拧入螺钉时骨折块劈裂;如果术中观察骨折块<15mm则用缝线固定。(3)螺钉固定后，伸膝观察螺钉尾于髁间窝顶或内、外侧髁缘是否发生撞击，若有可予局部适度髁间窝成形。(4)空心螺钉固定后有小的骨折块未复位的，可以联合应用缝合线的方法经或不经ACL固定。
四.胫骨髁间棘骨折内固定方法比较
胫骨棘撕脱骨折的内固定方法很多，如螺钉、钢丝或缝线内固定等， 每一种方法都有各自的优缺点。固定的方式应根据骨折类型、患者年龄及特殊要求等选择。临床上，螺钉固定是ACL胫骨棘止点骨折动力固定的主要方式，评价它是最好的坚强内固定，我们认为在所有的治疗方法中，成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理方法是螺钉内固定;而缝线内固定却有其优点，常用于粉碎性胫骨棘撕脱骨折或不能接受二次手术取出金属内固定物患者的固定。
三.内固定方式选择
对于胫骨近端骨骺线未闭合的青少年，采用缝合线的方法，防止空心螺钉对骨骺板的损伤影响发育。成人eyers-Mckeever Ⅳ型骨块粉碎，用空心螺钉不能固定牢固，所以也采用缝合线的方法。我们采用的是交叉“十”字形缝合的方法，早期我们也利用常规钢丝水平位固定，但出现固定后骨块移位，“跷跷板”现象，即固定钢丝位于骨块前侧时收紧钢丝骨块后侧翘起，反之亦然。加之钢丝柔顺性较差，术中操作困难。我科改良固定方法，穿线方法和传统方法一致，只是改变线的固定方向，胫骨穿线孔分别位于骨折胫骨断面的四角，缝合线经于角线孔再经ACL穿线，这样在骨块表面形成交叉“十”字样，同时收紧，骨块固定确实。对于成人Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，则利用螺钉固定。术中螺钉固定使用有以下几点应予以注意：(1)螺钉固定方向应尽可能垂直胫骨平台关节面，但由于解剖关系及入口的原因，如果经入口螺钉过于水平，不利于骨折端固定，所以我们在髌骨内缘做辅助入口，可以改善螺钉方向，螺钉可与胫骨平台成45°左右，提高固定效果。(2)空心螺钉导针的进针点决定了空心螺钉在骨块上的位置，所以术中要确定空心螺钉导针的进针点位于骨块中心位置，特别是骨折块比较小时，防止拧入螺钉时骨折块劈裂;如果术中观察骨折块<15mm则用缝线固定。(3)螺钉固定后，伸膝观察螺钉尾于髁间窝顶或内、外侧髁缘是否发生撞击，若有可予局部适度髁间窝成形。(4)空心螺钉固定后有小的骨折块未复位的，可以联合应用缝合线的方法经或不经ACL固定。
四.胫骨髁间棘骨折内固定方法比较
胫骨棘撕脱骨折的内固定方法很多，如螺钉、钢丝或缝线内固定等， 每一种方法都有各自的优缺点。固定的方式应根据骨折类型、患者年龄及特殊要求等选择。临床上，螺钉固定是ACL胫骨棘止点骨折动力固定的主要方式，评价它是最好的坚强内固定，我们认为在所有的治疗方法中，成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理方法是螺钉内固定;而缝线内固定却有其优点，常用于粉碎性胫骨棘撕脱骨折或不能接受二次手术取出金属内固定物患者的固定。
