为您全面解读甲状腺疾病的实验室诊断 （二)

     一 、甲状腺超声检查
 随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超可以测量甲状腺的体积，组织的回声，特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助。B超可以发现一些临床不易触摸到的小结节，确定结节的数量、大小和分布，并鉴别甲状腺结节的物理性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。此外，眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。
 二、甲状腺核素检查
   （一）甲状腺摄131Ⅰ功能试验
空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态，可据此绘制出摄131I曲线。
患者在检查前需停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）2-4周，停用含碘药物2-8周，停用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状腺药、左甲状腺素、甲状腺片等）2-4周。
检查时成人患者空腹口服131I溶液或胶囊74-370kBq（2-10μCi），服后继续禁食1小时；于口服131I溶液或胶囊后6、24小时测定甲状腺部位放射性计数，有效半衰期测定时可加测48、72小时等，按公式计算摄131I率；与标准源比较并绘制摄131I率曲线（各实验室应制定各自正常参考值）；妊娠、哺乳期妇女禁忌。
摄131I率高峰在24小时出现，食盐加碘以前正常参考值： 2 4 小时吸131I 率为25-50%，食盐加碘以后全国各地吸131I率均有不同程度下降，其下降幅度不同地区差异较大，应参考当地实验室测定值。
甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适用范围包括：①计算131I治疗甲亢时需要的活度；②鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡遭受炎性破坏而出现甲状腺摄131碘能力明显减低，同时有FT3、TT3、FT4、TT4升高以及TSH减低，呈现摄131I能力与血清甲状腺激素水平分离现象；③非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。
   （二）甲状腺核素静态显像
甲状腺可以摄取和浓聚99mTcO4或放射性碘（131I或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。
检查前停进高碘食物，必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99mTcO4常规用量74-185MBq（2-5mCi）静脉注射30分钟后显像；131I常规用量1.85-3.7MBq即0 .05-0 .1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74-148MBq即2-4mCi）口服24小时后显像；123I常规用量7.4-14.8MBq即0.2-0.4mCi口服3-24小时后显像；儿童甲状腺显像宜用99mTcO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99mTcO4显像。
正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。
鉴别甲状腺结节功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节。“热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常甲状腺组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。其显像特点甲状腺失去正常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区（一般为圆形或类圆形），对侧叶未见显像或显像模糊。“热结节”常见于自主功能性甲状腺腺瘤。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99mTc-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤；“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点双侧叶内核素分布均匀，未见到明显的核素分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤，也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌；“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常甲状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一核素分布稀疏区或缺损区，对侧叶核素分布均匀。“冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺癌约占5-10%。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。
异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺多因胚胎发育异常，在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像而在其它部位显示团块样影像，为异位甲状腺。异位甲状腺多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶而出现在心包内、卵巢，或在颈部的一侧，但罕见。判断颈部肿物与甲状腺的关系，颈部肿物如舌骨囊肿等，术前需要与甲状腺组织进行鉴别。颈部肿物一般不显像，而甲状腺在正常解剖位置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外，一般认为该肿物与甲状腺无关。手术以后甲状腺形态发生明显改变，纤维组织增生，触诊往往不满意，甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组织，了解剩余的甲状腺组织及形态。由于99mTcO4显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于亚急性甲状腺炎显像，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。
甲状腺缺如或发育不良的诊断。在甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状腺显像（除外食物或药物干扰因素），多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像，但放射性核素稀疏，形态不完整，多见于甲状腺发育不良。
估算甲状腺重量。公式为：甲状腺重量（g）=正面投影面积（cm2）×左右叶平均高度（cm）×k。k为常数，介于0.23-0.32之间，根据各单位特定仪器条件制定。
（三）甲状腺亲肿瘤核素显像
在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂。如这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌，201Tl、99mTc-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为80－90％，少部分良性结节也可以显像阳性；99mTc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80％，特异性100％；99mTc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。
肿瘤病灶部位核素分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者为阴性，T/N（靶/本底）值大于1.3以上，考虑恶性病变；低于1.3者多为良性。
三、甲状腺正电子发射断层显像（PET）
18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的18FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体（GLUT）进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖（FDG-6-P）。后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。
受检者至少禁食6小时，血糖应控制在正常范围，注射18FDG后应安静休息，避免大量说话。静脉注射18FDG 370MBq（10mCi）后1小时进行PET显像，必要时于2.5小时做延时显像。
131I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而18FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高，因此，18FDG PET不能完全取代131I全身显像。部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18FDG摄取，SUV值（标准摄取值）达到3.0-6.0以上（通常SUV＝2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0通常考虑为恶性病变）。延时显像有助于鉴别诊断。部分Garevs甲亢和桥本甲状腺炎患者其甲状腺18FDG摄取弥漫性增加。甲状腺18FDG PET的假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用18FDG PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于未分化癌、髓样癌，18FDG PET检查有意义。
18FDG PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充，适用于：①血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者；②甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测；③131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG PET有可能发现更多的转移病灶。总之，18FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。
十二、计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）
甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。