围手术期输血 我们应慎重对待

         关于围手术期患者输血对预后影响的争论持续了数十年，但是很多问题，尤其是涉及到相关的心血管风险，尚不明确。今年 6 月 Memtsoudis 教授在英国医学杂志（BMJ）上发表了一篇述评，对目前关于围手术期输血的不同看法进行了点评，并建议临床医生对此需慎重对待。
 
Memtsoudis 教授指出，尽管有一些研究立场鲜明地指出限制性输血策略可能优于宽松的输血策略，但是这一共识的确定仍遥遥无期。
 
比如，最近一项 分析研究包括了 31 个临床试验中的 9813 例患者，结果显示上述两种围手术期输血策略对整体发病率和死亡率的影响没有显著差异。然而，由于输血相关发病率和死亡率均属小概率事件，在分析死亡率和心肌梗死方面， 该研究所采用的统计模型并不能够达到「所需信息标准」。
 
Whitlock 和他的团队进行的一项基于大范围人群的数据库资料研究结果则与之不同。这项研究分析了来自美国 346 家医院共超过 1500000 例围手术期输血的患者，结果显示仅仅一个单位的输血量即可导致罹患中风或心肌梗死的风险增高 2.33 倍。
 
对全美手术质量改进项目（NSQIP）超过 6000000 例手术患者的数据进行分析，结果表明，输血超过 4 个单位，可产生危害的可能性增大。Danninger 和他的团队研究分析了 530089 例进行大关节置换术的患者输血与不良事件的相关性，结果发现，约 9.8% 的并发症与围手术期输血密切相关。
 
Memtsoudis 教授认为，尽管尚不能证明输血直接导致了上述不良反应的发生，但是研究让我们从整体人群水平上看到两者之间可能存在相关性。
 
过去 10 年里，由于研究方法的改进以及大量患者信息录入数据库，动辄大量的数据资料被应用于科学研究，以此对小概率及相对小概率事件进行 评估。自大量实例收集而来的是「现实中真实的信息」，其不受人为因素干扰、不受随机对照研究排除标准的限制、因而基于大量人群的数据库资料研究往往其外在效度要高于随机对照试验。
 
然而，数据库资料研究也存在一些局限性因素：
 
其一，不能确定研究的因果关系，只有相关性能被证实；其二，往往缺少重要的临床细节，包括患者的血液动力学参数、血红蛋白浓度、临床症状、输血器的使用，以及一些临床真相，如存在持续失血。
 
所有这些因素都可影响输血与预后的关联。额外的不确定因素包括合并症以及手术创伤的作用。
 
为了克服上述一些限制性因素，Whitlock 和他的团队已经很努力地使偏倚最小化，并测量残余混杂可能的程度。但是仍然不能认为一个单位的输血是导致严重心血管并发症的原因。
 
除了基于人群的数据库和临床试验，还有第三种途径来寻求答案：专业数据收集构建，比如多机构注册，将大量患者的获益与详细的有意义的临床信息联系起来。
 
尽管决定性的证据仍未确定，但目前研究已经指出宽松的输血指证与疗效差关系紧密。
 
Memtsoudis 教授建议，即便不能将心血管副作用归咎于失血、贫血，以及随之进行的输血，临床医生应该考虑、测定和采取措施，以减少失血、贫血，进而使围手术期输血的需求降到最低。
 
Memtsoudis 教授强调，临床医生需小心谨慎严格控制围手术期输血。输血风险和获益有时依赖于个体差异， 要采取策略减少出血及贫血的风险，要避免教条式的输血策略，不能盲目听信研究所示的表面观点。