尿沉渣中管型及管型检测的新进展

          管型(casts)为尿沉渣中有重要意义的成分，它的出现往往提示有肾实质性损害。实际工作中对管型的检测使在尿沉渣中直接涂片镜检中查找，报告方式为最低值-最高值/每低倍镜。但管型的形态复杂多样，有些难以区分辨认，加之传统方法存在结果差异等问题，这些都给肾脏性疾病的诊断、特别疗效动态观察带来了很大影响。
　　1  管型的形成
　　管型是由髓襻升支粗段远端肾小管分泌的Tamm-Horsfall黏膜蛋白为基质在肾小管内形成的圆柱状凝聚物。当血浆白蛋白自肾小球从溶液状态渗透到肾小管后，与来自肾小管上皮细胞的Tamm-Horsfall粘蛋白结合。此结合物通过肾小球和集合管时，在尿液浓缩、盐类增多、pH下降、流速减低等因素影响下，形成了以微纤维蛋白网为基本结构的管型基质(即相当于透明管型)。Mcqueen进一步证实，血浆中各种分子量不同的蛋白质都以颗粒形式凝聚在透明管型的基质(Tamm-Horsfall蛋白)上。病理情况下，由于肾小球基底膜通透性增强，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩(水分吸收)酸化(酸性物增加)和软骨素硫酯的存在，蛋白在肾小管内凝聚沉淀形成管型。因尿通过炎症损伤部位时，有白细胞、红细胞、上皮细胞等脱落黏附在处于凝结过程的蛋白质中而形成细胞管型。如附着的细胞退化变性崩解成细胞碎片，则形成粗或细颗粒管型，如附着脂肪滴、细菌、盐类色素物，即形成各种各样的管型。
　　2  管型与肾脏疾病的关系
　　正常情况下肾小球滤过膜能允许分子量＜4万道尔顿的蛋白质顺利通过，因此原尿中的蛋白质(如β２微球蛋白、溶菌酶等)、白蛋白及各种球蛋白含量很少。经肾小球滤过的蛋白质95%又被近曲小管重吸收，因此，正常人终尿中蛋白含量极少，＜150mg/d，临床上定性实验不能测出。这就是为什么正常人尿中偶可见到透明管型的原因之一。Szwedschumann等提出，正常人尿中在低倍镜视野下少于3个透明管型，少于一个颗粒管型或其他管型。正常人除在低倍镜视野中偶见透明管型外，不应见到其他任何管型。急性肾小球肾炎(AGN)、慢性肾小球肾炎(CGN)、急性肾盂肾炎(PP)、肾病综合征(NS)等疾病时，透明管型可伴其他管型明显增多。肾炎晚期常可出现异常粗大的透明管型，称为肾衰竭管型。红细胞管型的出现，提示肾单位出血，见于AGN、CGN急性发作，肾出血、肾充血、溶血等；白细胞管型的出现，提示肾脏感染，常见于PP、狼疮性肾炎及间质性肾炎，也可见于AGN、NS等；脂肪管型的出现，提示肾小管上皮细胞有脂肪变性，多见于NS、亚AGN、亚CGN、肾小管中毒等。应该注意的是：以上三种管型都是由复合透明管型演变而来，复合透明管型的出现，能最早地提示肾脏实质性病变，如透明红细胞管型提示肾出血；透明白细胞管型提示肾脏感染；透明脂肪管型提示肾小管上皮细胞有脂肪变性。此外，肾小管上皮细胞管型，能提示肾小管坏死、肾淀粉样变等。颗粒管型开始为粗大颗粒，逐渐碎解而成细颗粒管型，细颗粒管型的出现和增多提示肾脏有实质性病变，粗颗粒管型的出现多见于病情较重者，在疾病进展期，此管型数量多且体积大，肾功衰竭时，亦可出现宽幅的颗粒管型。蜡样管型是由细颗粒管型继续碎化而来，一旦出现，提示肾脏疾病慢性化和严重化，表示局部肾单位阻塞及少尿、无尿而使管型长期滞留于肾小管中。一些少见的管型，如：血液管型常见于肾脏出血；血红蛋白管型常见于各种溶血性疾病；血小板管型见于DIC；肌红蛋白管型见于重症黄疸患者；蛋白管型见于骨髓瘤患者(与蜡样管型很难区别)；空泡变性管型见于并发重症糖尿病的NS患者；细菌管型、真菌管型分别见于各种肾脏感染的患者尿中，前者见于肾脓毒性疾病，后者见于原发性或播散性真菌感染；草酸钙结晶管型，常见于结石病患者。
　　3  识别管型的最新检测手段
　　尿液中管型的成分多种多样，同一种成分随不同pH、渗透压和在尿路中形成部位等，其形态可产生较大地变异。一般实验室采用的尿沉渣直接涂片，对一些特殊管型及变异管型很难识别，有人强调对异常尿检查结果必须定期复检，要建立实验室与肾科等临床医生的联系制度，对不能识别的成分决不能放过，可采用会诊及送出去检查，以保证尿沉渣检验的准确性。近年来，国内外已开展或广泛应用染色尿沉渣镜检，sternheimer-Malbin染色法(S-E染色法)是较常见的方法，对于一般管型可清楚辨认。应用价值较高的stern-heimer染色法(变法)，本法对尿沉渣中各种有形成分有较好的染色作用。在此法基础上，国内外又有了改进，使细胞核及管型基质可被阿尔新蓝染成蓝色，胞浆及核糖核酸(RNA)可被派洛宁(pyronin)染成红色，在红与蓝的明显反差下，易于对比观察。对于脂肪管型的鉴定，可用苏丹Ⅲ染色法。对变性较难区分的中性粒细胞管型及肾小管上皮细胞管型，过氧化酶染色可发挥重要作用。此外，酸性磷酸酶染色，可区分透明管型与颗粒管型。现国内外应用价值最高的是，高科技透射电镜对尿沉渣超薄切进行观察，可准确鉴定细菌管型，白色念球菌管型及血小板管型；用振光显微镜，易于识别脂肪管型中的成分。