术中压疮预防要点

   

术中获得性压疮不仅增加病人痛苦，影响术后康复，而且增加病人住院费用和浪费社会资源。本文对术中压疮危险因素评估、预防措施等进行介绍，供参考。 

 

手术病人由于术中持续受到无法通过改变体位而缓解的局部组织压力、使用手术辅助治疗器械、长时间的持续麻醉状态及术前禁食等多种原因的作用，是压疮发生的高危人群，发生率高达5％～53.4％。术中获得性压疮的发生不仅降低了病人的生活品质，耗费了大量的医药、护理资源，也增加了病人的风险，因此一直是手术室护理领域的研究热点和难题。

 

术中获得性压疮的定义

 

国内外暂缺乏对手术病人术中获得性压疮的统一定义或概念。2016年NPUAP对压疮的定义进行更新后，有护理专家开始称其为“术中获得性损伤”，并定义其为“一种术后72h内发生的组织损伤，与术中体位相关”。2013年，魏彦姝等对“术中获得性压疮”进行了解释，即“手术过程中发生的皮肤损伤，为急性压疮，可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3天，也有可能发生在术后6天内”。国内学者在定义术中获得性压疮的概念时多采用魏彦姝的定义。

 

术中获得性压疮的危险因素

 

近年来，诸多学者均致力于手术病人术中获得性压疮风险评估的研究。然而对于术中获得性压疮的危险因素的研究还有诸多的不确定性，并未形成统一共识。根据作用性质可将术中获得性压疮的危险因素分成3类，即形成因素、促成因素和相关因素。

 

1、形成因素

 

形成因素是直接导致压疮发生的因素，即压力、剪切力、摩擦力。除了以上因素外，微环境（皮肤与支撑表面接触面的条件，通常是指温度和湿度）也是术中获得性压疮形成的重要因素之一。同时，郭月等研究指出，手术过程中的多项操作或使用一些特殊的手术仪器设备会产生额外的冲击力和震动如手术中“钉”“凿”“钻”等，是导致术中获得性压疮发生的高危因素之一。

 

2、促进因素

 

促成因素是诱发其形成的因素，包括运动及感觉功能障碍、术前营养状况、受力点皮肤类型、术中体温、手术时间、手术体位等。其中，手术时间是比较公认的危险因素之一。手术开始4 h后，压疮发生风险是每半个小时增加33%，持续性的无活动、低血压等都增加了压疮发生的风险。一项前瞻性研究显示，手术时间超过6.15 h时术中获得性压疮发生率显著增高。

 

3、相关因素

 

相关因素是可能存在一定影响但需要进一步研究的相关因素，包括年龄、吸烟、术前水肿程度、术前合并症及用药、术中低血压和术中失血等。不同年龄病人发生术中获得性压疮的风险不同，这可能与不同年龄段病人的皮肤组织弹性、胶原含量、血管硬化程度、皮下脂肪以及肌肉厚度等不同带来的术中局部血液供应、组织血流灌注差异相关。皮肤水肿是手术病人术后发生压疮的影响因素之一。心血管疾病、糖尿病被证明是手术病人术中获得性压疮发生的高危因素。同时，对于术前有伴随疾病的病人，往往会长期服用药物治疗，特别是激素类的药物，也会影响毛细血管再生和胶原合成，增加术中获得性压疮发生的危险。也有研究发现，术中失血量和血流动力学波动越大，术中获得性压疮发生的可能性就越大。

 

术中获得性压疮的评估工具

 

目前，国内外临床护理广泛使用的压疮风险的评估工具有Braden评估量表、Norton评估量表和Waterlow评估量表、Waterlow’s评估表、Medley评分表、Anderson危险指标计分法等，但它们主要适用于老年或长期卧床病人，并不适用于手术病人。术中获得性压疮的评估目前主要有6种自制量表，这些自制量表由于未进行信效度检验、未说明信效度检验结果或缺乏大样本的临床实践等原因，尚未被公认，有待日趋完善。

 

1、Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale for Perioperative Patients

 

美国加州St Johan’s Health Center的围手术期护理专家Munro研制的初版术中压疮风险评估量表，共6个条目，即活动度、营养状况（空腹时间）、体质量指数（BMI）、体质量减轻状况、年龄、不利健康因素，总分为5～21分，分数越高发生压疮的危险性越大。Munro评分的特点为将术中获得性压疮风险的评估认为是围手术期不同时段综合的风险评估，而不只是皮肤的评估。

 

2、心脏直视手术病人急性压疮危险因素评估表

 

吴勤等针对体外循环下心脏直视手术病人开发了专门的术中获得性压疮预测工具。该量表共11个条目，分别是年龄、体型、营养状态、意识状态、肛温、心率、呼吸频率、平均动脉压、动脉氧分压、血管活性药、红细胞压积。量表分值0～44分，分值越高表示手术病人压疮发生风险越高，最佳临界值设定为≥14分。

 

3、魏革版手术病人压疮风险因素评估表

 

魏革等设计的手术病人压疮风险因素评估表共7项评估内容，包括年龄、体质量指数、受力点皮肤、手术体位、预计手术时间、预计术中施加的外力和特殊手术因素。量表总分5～34分，根据累计总分的不同分为3个等级（＜10分；10～11分；≥12分），实施分级护理干预。

 

4、肿瘤病人术中急性压疮风险评估表

 

宋辉构建的肿瘤病人术中急性压疮风险评估表，共4个维度，15个条目。量表包括：①一般状况，内容有年龄、术前移动度、皮肤类型；②营养状况，内容有体质量指数及术前白蛋白；③疾病状况，内容有糖尿病、外周血管疾病及贫血；④手术状况，内容有手术时间、手术体位、术中失血量、术中低血压、潮湿程度、施加外力及术中体位改变。此量表总分8～31分，分数越高发生压疮风险越大，评分≥18分时提示高风险。

 

5、3S术中获得性压疮高危因素评估表

 

马琼等结合手术相关因素，设计研究了3S术中获得性压疮高危因素评估表。该量表共10个维度，包括麻醉方式、预计手术时间、手术体位、年龄、身高体质量比、全身皮肤情况、全身皮肤弹性、易受压部位皮肤情况、体温、预计术中将施加摩擦力和剪切力。量表总分值0～40分，分数越低表示手术病人压疮发生风险越高，最佳临界值设定为≤30分。

 

6、钱维明版手术病人压疮风险因素评估表

 

钱维明等参考Braden压疮评估量表及Waterlow压疮评估量表，通过德尔菲专家咨询法，自行设计了手术病人压疮风险因素评估表，共10个条目，包括年龄、体质量指数、受压点皮肤类型、活动能力、神经感觉障碍、手术体位、手术预计时间、术中施加外力、失血量和麻醉方式。量表依据专家评分意见和统计结果，二级指标分值范围为0～8分。

 

术中获得性压疮预防措施

 

国内外学者对术中获得性压疮的预防措施相关研究主要集中在选择最佳的支撑面、体位的安置和皮肤保护3个方面。

 

1、支撑面

 

支撑面是指用于压力再分布的特殊装置如某种床垫、床的组套、床垫替代品等，其目的是对组织负荷、微环境和/或其他治疗功能作出调整。

 

• Defloor等对比5种床垫（标准垫、胶体垫、泡沫垫、聚醚的粘弹性垫和聚氨酯粘弹性垫）的作用，显示后两者能有效降低术中获得性压疮的发生。

   

• Russell等通过随机对照试验证明多单元脉动动态床垫既能保证进行心血管手术病人的安全，又能有效降低术中获得性压疮的发生。

   

• Chalian等意识到手术病人是压疮发生的高危人群后，在手术室使用液体基质床进行干预，将术中获得性压疮的发生率从21%下降到0。

   

• Feuchtinger等使用4厘米厚的带有温度的弹性泡沫手术垫，尝试解决温度对术中获得性压疮产生的影响，但是结果显示此方法反而提升术中获得性压疮发生率而不推荐。

 

2、体位的安置及改进

 

• St-Arnaud等强调手术体位的安全摆放对术中获得性压疮产生的影响，并为神经外科手术病人设计术中体位和实验器材，有效减少压疮的发生。

   

• Allegretti等关注手术时间长、术中获得性压疮发生率高的手术病人，设计测量方法来测量手术病人与床垫接触面压力及温度，通过术中针对性的调整体位、使用加温设备等预防压疮的发生。

 

3、皮肤保护

 

常见的方式有使用润肤剂和使用预防性敷料。前者是通过润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险，后者是通过在经常受到压力、摩擦力、剪切力影响的骨隆突处使用泡沫敷料预防压疮。对于使用预防性敷料来降低术中获得性压疮的发生率，存在争议。

 

• Brindle等对心血管手术病人术中获得性压疮病人进行随机对照试验，实验组使用一种自贴壁的有机硅泡沫敷料进行皮肤保护，但结果显示这种敷料并不能有效降低术中获得性压疮的发生率。

   

• Black等进行文献回顾指出，使用5层自贴壁的有机硅泡沫敷料或3层自粘性软聚硅酮泡沫敷料能有效预防术中获得性压疮。