健康科普——《脑卒中百问》系列精选（七）

                                                    脑卒中的内科防治（二）  

01

高血压脑出血患者是否可以用止血药物？

高血压患者脑出血发生时，很自然想到止血治疗。然而，截至目前，还没有成功证实止血治疗有效的临床研究，对高血压性脑出血行止血治疗并无充分的理论依据。但对病前曾接受溶栓和抗凝治疗、发病24小时内就诊的患者，可以考虑使用适当的止血药物。另外，假如凝血指标异常，如有出血和/或凝血时间延长者，则支持使用止血药物或者给予输血、冻干血浆治疗。

02

脑卒中患者是否血压降得越低越好？

一些高血压患者在得知血压高后，往往很着急，希望能很快将血压降下来，这种想法是错误的，血压降得过快过低会使人感到头晕、乏力。合并高血压的脑卒中病人，应该在不同的病程采用不同的降压策略，譬如在脑卒中急性期尽量将血压保持在较高水平，恢复期后缓慢降压、逐步达标。一般来说，单纯高血压患者应将血压控制在低于140/90mmHg，合并糖尿病和肾脏病的患者降压目标以低于130/80 mmHg为宜。但对于合并脑血管狭窄的高血压患者，为保持充足的脑部供血，血压控制不宜过低。脑血管狭窄程度较重时，如果将血压降得过低，会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血，发生脑梗死。所以对高血压的治疗应根据患者的实际情况将血压控制在合理的水平。

03

脑出血急性期高血压如何处理？

脑出血通常因高血压、动脉硬化引起，发病时大多有体力活动或情绪激动，这时血压可骤然升高致使血管破裂。在脑出血急性期，降低明显升高的血压是防止继续出血的重要措施。但快速降压势必会影响脑内的血流循环，加重脑水肿，使病情加重，故降压要缓慢，血压下降不能太多，目前临床上认为，保持血压稳定是防止再出血和继发性脑水肿的关键。但为维持脑灌注压水平，在脑水肿高峰期不宜过度降低血压。对血压异常增高者，可适度控制血压，但降压幅度不宜超过平均动脉压的20%。对于无高血压史的患者，则血压上限为160／95mmHg，如需治疗，目标血压应为150／90mmHg。

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糖尿病患者脑卒中有哪些症状？

临床表现复杂，糖尿病性脑卒中多表现为无症状性梗死，定位体征不明显，主要靠头颅CT 及MRI 诊断，反复轻度脑卒中发作而呈现痴呆、偏瘫、交叉瘫、假性球麻痹、共济失调等；有的临床常表现为眩晕、恶心、呕吐、共济失调、视物模糊、吞咽障碍及构音不良等，还有的表现为偏瘫、失语、偏侧感觉障碍，严重者表现为肢体力量持续下降，意识障碍加深、昏迷甚至死亡。患者如果出现下列症状者应该立即就诊：一侧肢体的突然麻木或无力；突然出现一侧面部的麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视物模糊或视力丧失；既往少见的头痛、呕吐；眩晕伴呕吐；意识障碍或抽搐。

05

糖尿病患者如何防止脑卒中发生？

为了防止脑卒中的发生，需要早期筛查、早期诊断糖尿病，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA在内的大血管事件，另外还需要对患者进行多重心血管危险因素管理，包括按糖尿病治疗指南进行全面血糖控制，同时注意预防低血糖发生，合理使用降血压、降血脂及抗血小板等药物治疗全面控制患者各项心脑血管危险因素。

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脑卒中患者的血糖应该怎样管理？

高血糖加重脑卒中后缺血性脑损害，卒中急性期高血糖应予胰岛素治疗。缺血性卒中恢复期的血糖管理原则早期、良好的血糖控制，缺血性卒中/TIA的二级预防的血糖管理原则是：在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者，HbA1c控制目标为＜6.5%。在缺血性脑卒中/TIA一级预防中，控制血糖能减缓高血糖相关动脉粥样硬化的发展，降低心脑血管事件的发生风险。血糖控制目标个体化，避免低血糖，对于糖尿病病史较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。

07

发生脑卒中后，糖尿病患者应该如何预防再次发生？

1）生活方式改变：这些改变包括限盐、戒烟、减轻体重、摄取水果、蔬菜和低脂肪产品、 规律的需氧的身体活动以及限制酒精摄入。

2）抗栓治疗：缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板而非口服抗凝药以降低卒中复发及其他心血管事件风险。阿司匹林单药治疗、氯吡格雷单药治疗，均是初始治疗的可选方案。选择抗血小板药物应当个体化，应基于患者的危险因素、经济情况、耐受性及其他临床特征。在氯吡格雷基础上联用阿司匹林增加出血风险，不推荐在缺血性卒中或TIA后二级预防中常规使用，对于对阿司匹林过敏的患者，可以使用氯吡格雷。 但如果脑梗死或TIA是房颤所致，二级预防就应该首选抗凝治疗而不是抗血小板治疗。

3）降压治疗：绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，2010年糖尿病治疗指南中建议的降压目标是 ＜130/80 mmHg。

4）降脂治疗：缺血性卒中或TIA患者，如有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100 mg/dL（2.6 mmol/L）、无冠心病史，推荐用强化降脂效果的他汀治疗减少卒中。有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史， 将LDL-C降低30-40%或将目标LDL-C水平设定为＜80 mg/dL（2.07mmol/L），以取得最大获益。

5）降血糖治疗：根据糖尿病治疗指南进行诊治。在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平。全面控制以上各项危险因素方能够达到防止并发症的目的。