阿司匹林在心血管疾病的临床应用

   动脉粥样硬化血栓形成可导致冠状动脉疾病（稳定性冠状动脉疾病、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征和急性 ST 段抬高型心肌梗死）、缺血性脑血管病、短暂性脑缺血发作（TIA）及外周动脉疾病（PAD）等疾病。 近日，中华医学会老年医学分会牵头组织心脏病学、内分泌学、神经病学、血液病学、消化病学与肾脏病学相关专家发布了《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》，本文为共识快速上手版，一起来看看。 阿司匹林在 ASCVD 一级预防中的作用 1. ASCVD 危险评估 《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低 HDL-C 血症、血胆固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血压分级 6 个因素不同组合，估算 10 年 ASCVD 发病平均风险，引入适合国人的 10 年 ASCVD 发病风险评估流程图并稍加简化（图 1）。 图 1 中国人群 10 年 ASCVD 发病风险评估流程图 2. 阿司匹林用于中国人群 ACSVD 一级预防的推荐意见 建议下列人群服用阿司匹林（75 ～100 mg/d）进行 ASCVD 的一级预防： 高脂血症患者， TC ≥ 7.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年龄 ≥ 55 岁（IIa，B）。 10 年 ASCVD 发病风险 ≥ 10%。 糖尿病患者，年龄 ≥ 50 岁，伴有以下至少 1 项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男 <55 岁、女 <65 岁发病）、高血压、吸烟、血脂异常（TC ≥ 5.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 3.4 mmol /L 或 HDL-C <1.04 mmol /L）或蛋白尿（尿白蛋白 / 肌酐比值 ≥ 30 mg/g) 。（IIa，C） 高血压患者， 血压控制良好 (< 150 /90 mmHg)，伴有以下 3 项危险因素中的至少 2 项：年龄（男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁）、吸烟、低 HDL-C（<1.04 mmol/L）。（IIa，B） 慢性肾脏疾病患者，eGFR 30-45 ml· min -1· 1.73m -2。(IIb,C) 不符合以上条件者， 同时具备以下 5 项危险因素中的至少 4 项：年龄（男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、血脂异常（IIa，C）。年龄 ≥ 80 岁或 <30 岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度 <50%）人群， 目前证据尚不足以做出一级预防推荐， 需个体化评估。 阿司匹林在 ASCVD 二级预防中的作用 1. 冠心病 （1）稳定性冠状动脉疾病 所有无禁忌证者， 均应口服阿司匹林 75 ～100 mg /d 长期治疗（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷 75 mg/d（I，B）。 择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量 100 ～ 300 mg， 其后 100 mg /d 维持（I，B）。 （2）NSTE-ACS 所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量 100 ～300 mg，75 ～100 mg/d 长期维持（I，A）; 不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600 mg 负荷量，75 mg/d 维持）替代（I，B）。  PCI 术后: 置入金属裸支架（BMS）者双联抗血小板 治疗 (DAPT) 至少 4 周; 置入药物洗 脱支架（DES）者 DAPT 至少 6 个月，高出血风险者可 考虑缩短（<6 个月），缺血高危、出血低危的患者，DAPT 可维持 12 个月以上（IIb，A）。 早期保守治疗者：入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗，并加用氯吡格雷，负荷量后每日维持量，至少 1 个月（I，A），最好 12 个月（I，B）；低危患者继续长期服用阿司匹林（I，A）。  （3）STEMI 如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林 300 mg（I，B），继以 75 ～100 mg/d 长期维持（I，A）。 在使用阿司匹林的基础上:  接受溶栓治疗者: ①尽快口服氯吡格雷负荷量 300 mg（年龄 ≤ 75 岁）或 75 mg（年龄 >75 岁），或替格瑞洛负荷量 180 mg（适合缺血高危和氯吡格雷耐药倾向的患者）（I，A）；②溶栓后继续坚持 DAPT，阿司匹林 75～100 mg/d，长期维持；氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg，2 次 /d，维持 12 月（I，A）。 接受直接 PCI 者（特别是置入 DES 者）：在阿司匹林基础上，应给予替格瑞洛负荷量 180 mg， 以后 90 mg，2 次 /d， 至少 12 个月（I，B）或氯吡格雷负荷量 600 mg， 以后 75 mg /d 维持， 至少 12 个 月（I，A）。 未接受再灌注治疗的 STEMI 患者：阿司匹林基础上可给予任何 1 种 P2Y12 受体拮抗剂：氯吡格雷负荷量 600 mg，75 mg /d 维持或替格瑞洛 90 mg，2 次 /d， 至少 12 个月（I，B）。 2. 非心源性卒中或 TIA 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件（I，A）。 阿司匹林 50～325 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 单药治疗均可作为首选抗血小板药物（I，A）。阿司匹林单药最佳剂量为 75～150 mg/d。 发病在 24 h 内， 具有卒中高复发风险 [ABCD2（A 年 龄;B 血压;C 临床症状;D 症状持续时间、糖尿病）评分 ≥ 4 分] 的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分）， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d（I，A），但应严密观察出血风险。 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I，A）。 发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70% ～99%）者， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d（IIa，B）。 此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药（I，A）。 不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（III，A）。 3. 心源性卒中 （1）非瓣膜病性心房颤动 CHA2DS2-VASc 评分为 0 者可不予抗栓治疗 。 CHA2 DS2 -VASc 评分为 1 者口服抗凝药物或阿司匹林均可。 CHA2 DS2 -VASc 评分 ≥ 2 者应长期口服华法林， 调整药物剂量使国际标准化比值 (INR) 维持在 2.0 ～3.0;。 伴有心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者， 若不能接受口服抗凝药物治疗， 推荐应用阿司匹林单药治疗（I，A）， 也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 对 SCAD 合并 CHA2 DS2 -VASc 评分 ≥ 2 分、HAS-BLED ≤ 2 分的心房颤动患者， 建议置入 BMS 或新一代 DES 后， 口 服抗凝药物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75 mg /d 至少 1 个月， 然后口服抗凝药物加阿司匹林 100 mg /d 或氯吡格雷 75 m g /d 持 续 1 年  。 对 ACS 合并心房颤动患者， 如 HAS-BLED 评分 ≤ 2 分， 建议不考虑支架类型， 均口服抗凝药物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75 mg /d 6 个月， 然后口服抗凝药物加阿司 匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 持续至 1 年。 1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。 对 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分需口服抗凝药物的冠心病患者（包括 SCAD 和 ACS），建议不考虑支架类型， 口服抗凝药物加阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少 1 个月， 然后改为口服抗凝药物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）。 （2）心脏瓣膜病 已使用足量华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者， 治疗过程中仍出现缺血性卒中或 TIA 时， 可加用阿司匹林抗血小板治疗（IIa，B）。 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变 (局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等) 的缺血性卒中或 TIA 时， 可考虑抗血小板治疗（IIa，B）。 4. 缺血性卒中急性期 不符合溶栓适应证且无禁忌证者， 发病后尽早口服阿司匹林 150 ～ 300 mg/d（I，A）， 急性期后 50～ 325 mg/d（I，A）。 溶栓治疗者， 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后 24 h 开始使用（I，B）。 对不能耐受阿司匹林者， 口服氯吡格雷等其他抗血小板药物。（III，C） 5. 外周动脉疾病 有症状的 PAD 患者 ，长期用阿司匹林 75 ～ 300 mg /d 或氯吡格雷 75 mg/d。（I，A） ABI ≤ 0.90 或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 PAD 患者， 可用阿司匹林或氯吡格雷。（IIa，C） 除心血管事件发生风险高且出血风险低或已行下肢血运重建术的有症状的 PAD 患者外， 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。（IIb，B 及 IIb，C） 阿司匹林在 ASCVD 预防中的注意事项 1. 最佳剂量 阿司匹林较低剂量（75 ～ 325 mg/d）与较高剂量（500 ～1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是较少引起副作用。 总体上， 推荐阿司匹林 75 ～150 mg/d 的剂量用于 ASCVD 长期预防符合「疗效最大, 毒性最小」的原则 。 2. 不良反应 包括消化道损伤（消化道黏膜糜烂、溃疡、消化道出血及穿孔等）、出血（牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等）、过敏反应（皮肤过敏、支气管哮喘等）、水杨酸反应和雷耶综合征（Reye′s syndrome）、致畸作用等。 3. 阿司匹林「抵抗」 通常认为临床阿司匹林「抵抗」是指长期口服阿司匹林治疗但仍然发生血栓栓塞事件；生化阿司匹林「抵抗」是指应用阿司匹林后， 实验室指标不能达到预期的抑制血小板聚集效果。 处理策略包括：（1）重新对患者进行评估， 控制其他相关危险因素， 如戒烟、降脂、降压、降糖等；（2）确保患者的依从性， 坚持长期、规范服药；（3）避免同时服用其他 NSAIDs 类药物；（4）增加阿司匹林的剂量；（5）换用或加用其他抗血小板药物。